La Comisión Nacional de los Derechos Humanos (CNDH) dirigió la Recomendación 144/2021 al director general del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), Pedro Mario Zenteno Santaella, por la inadecuada atención médica que recibió una persona en 2015, en el Hospital Regional de Morelia (HR-Morelia), donde la sometieron a dos operaciones, sin que se le explicaran los riesgos y sin lograr el propósito de las intervenciones, situación que provocó que la víctima quedara con secuela de paraplejía con pérdida de motricidad, sensibilidad y descontrol de esfínteres.
El 2 de mayo de 2019, la víctima presentó queja ante la CNDH, señalando que, en agosto de 2015, acudió al Hospital Regional de Morelia debido al adormecimiento de una pierna, ocasión en la que el especialista le diagnosticó un tumor. Se le practicó una cirugía el 29 de diciembre de 2015, sin explicarle los riesgos, en la que sufrió una lesión medular que le produjo pérdida de movilidad de la cintura a las piernas. Dos días después se le intervino por segunda vez, sin que el cirujano extrajera el tumor, agravando la lesión y provocándole pérdida total de la movilidad y sensibilidad de la cadera hacia abajo, además de descontrol de esfínteres anal y vesical. En febrero de 2016, se le realizó una tercera cirugía en el Centro Médico Nacional “20 de noviembre”, la cual evolucionó favorablemente. No obstante, los daños neurológicos eran irreversibles, quedando como secuela paraplejia con pérdida de motricidad y sensibilidad desde el vientre hasta las extremidades inferiores, así como pérdida de control de esfínteres.
El análisis de las evidencias muestra que el primer médico fue omiso en ampliar el protocolo de estudios e integrar un diagnóstico certero, derivado de la resonancia magnética realizada en noviembre de 2015, debido a que estableció un diagnóstico probable programando un procedimiento de abordaje tradicional y no específico, como ameritaba el caso. Posteriormente, realizó cirugía distinta a la programada, extrayendo una lámina ósea, sin reconstrucción de la vértebra afectada. También se omitió un adecuado manejo y seguimiento estrecho, ya que no se advirtió la persistencia de la disminución sensitiva de la víctima, lo que tuvo como consecuencia la segunda cirugía, con la cual se le expuso innecesariamente a otro riesgo anestésico quirúrgico, condicionando y favoreciendo las complicaciones posteriores, tales como el daño sensorial y motor con incontinencia, lo cual deterioró su calidad de vida.
